Czy psychoterapia pomaga na bezsenność?
Co mówią badania o CBT-I

Jest wpół do drugiej w nocy. Ktoś leży w łóżku od jedenastej, sięga po telefon, żeby sprawdzić godzinę, i liczy: jeśli zaśnie teraz, zostanie mu pięć godzin snu. Po kwadransie liczy znowu. Rano wstaje rozbity, w pracy przesuwa ważną rozmowę na inny dzień, a wieczorem, zanim jeszcze zgasi światło, czuje napięcie, bo „znowu się zacznie”. Ten opis jest zmyślony, ale wiele osób, które od miesięcy źle śpią, rozpozna w nim swoje noce.

Bezsenność jest częsta. Europejskie wytyczne z 2023 roku szacują, że zaburzenie to dotyczy do 10% dorosłych w Europie (Riemann i wsp., 2023). Jednocześnie niewiele osób szuka z tym pomocy. Dane z Niemiec przytaczane w tych samych wytycznych wskazują, że najwyżej około 30% osób z bezsennością kiedykolwiek zgłosiło się z nią do lekarza, a w ciągu ostatniego roku zrobiło to 15%. Część osób uznaje, że trzeba to przeczekać. Inni sięgają po leki nasenne, suplementy albo alkohol. Jeszcze inni starają się coraz bardziej, co, jak wyjaśniam niżej, może problem podtrzymywać.

W tym tekście opisuję terapię poznawczo-behawioralną bezsenności, w skrócie CBT-I (od angielskiego cognitive behavioral therapy for insomnia): co zmienia, jak duże efekty pokazują badania, jak długo się utrzymują, jak wypada w porównaniu z lekami nasennymi i czego nadal nie wiadomo. Artykuł nie zastępuje konsultacji ze specjalistą i nie jest instrukcją samodzielnego leczenia.

Najważniejsze wnioski z badań

Krótka odpowiedź na pytanie z tytułu brzmi: tak. CBT-I jest jedną z najlepiej przebadanych metod leczenia przewlekłej bezsenności. Wytyczne europejskie zalecają ją jako leczenie pierwszego wyboru u dorosłych, także wtedy, gdy bezsenności towarzyszą inne choroby, a wytyczne amerykańskie wydają dla niej silną rekomendację (Edinger i wsp., 2021; Riemann i wsp., 2023). Szczegóły wyglądają tak:

• Poprawa jest wyraźna, ale nie spektakularna. W porównaniu z grupami kontrolnymi zasypianie skraca się średnio o około 19 minut, a nocne czuwanie o około 26 minut (Trauer i wsp., 2015). Więcej o tym →
• Sen szybciej staje się ciągły, niż się wydłuża. Całkowity czas snu w badaniach rośnie niewiele albo wcale, a na początku terapii może się nawet skrócić. Więcej o tym →
• Efekty utrzymują się po zakończeniu terapii, ale słabną. Rok po terapii osoby leczone nadal wypadały lepiej niż grupy porównawcze, choć ta przewaga była już niewielka, a ten wynik opiera się na małej liczbie badań (van der Zweerde i wsp., 2019). Więcej o tym →
• Leki nasenne mogą działać szybciej. W badaniach, które sprawdzały wyniki od pół roku do dwóch lat po leczeniu, lepiej wypadała CBT-I, choć jakość tych dowodów oceniono jako umiarkowaną lub niską (Mitchell i wsp., 2012). Nikt nie powinien jednak odstawiać leków na własną rękę. Więcej o tym →
• Terapia jest bezpieczna dla większości osób, ale nie dla wszystkich w tej samej formie. Na początku często pojawiają się senność i zmęczenie, a jedna z głównych technik ma przeciwwskazania (Edinger i wsp., 2021; Kyle i wsp., 2014). Więcej o tym →
• Terapia na odległość może pomóc, ale forma ma znaczenie. W zestawieniu przytaczanym w wytycznych europejskich sesje z terapeutą przez wideo lub telefon należały do form o najsilniejszych efektach. Programy internetowe dawały efekty średnie, a same aplikacje na smartfona nie różniły się istotnie od grup kontrolnych (Riemann i wsp., 2023). Więcej o tym →

Kiedy złe spanie staje się bezsennością

Gorsze noce zdarzają się każdemu: przed egzaminem, po trudnej rozmowie, w pierwszych tygodniach po narodzinach dziecka. Krótkotrwałe problemy ze snem są zwykłą reakcją na obciążenie i często mijają same. O zaburzeniu mówi się wtedy, gdy trudności z zasypianiem, częste lub długie wybudzenia albo zbyt wczesne budzenie się występują co najmniej trzy noce w tygodniu przez co najmniej trzy miesiące. Muszą przy tym pojawiać się mimo odpowiednich warunków i czasu na sen oraz odbijać się na dniu: zmęczeniem, rozdrażnieniem, gorszym nastrojem, kłopotami z koncentracją (American Psychiatric Association, 2013; Riemann i wsp., 2023).

Sama liczba przespanych godzin nie wystarcza więc do rozpoznania. Liczy się to, czy trudności pojawiają się mimo możliwości snu i czy przekładają się na funkcjonowanie w ciągu dnia. Kiedy ktoś śpi mało, bo pracuje na nocne zmiany albo wstaje do dziecka, problemem są przede wszystkim warunki do snu, a nie sama zdolność zasypiania.

Źle spać można z wielu powodów i część z nich wymaga zupełnie innego leczenia niż CBT-I. Wytyczne europejskie zwracają szczególną uwagę na obturacyjny bezdech senny. Według przytaczanych tam metaanaliz może go mieć 30–40% osób z bezsennością, a 30–50% osób z bezdechem spełnia jednocześnie kryteria bezsenności. Autorzy wytycznych zalecają więc, by przy ocenie bezsenności sprawdzać także objawy bezdechu krótkim kwestionariuszem przesiewowym (Riemann i wsp., 2023). Na sen wpływają też zespół niespokojnych nóg, ból i inne choroby somatyczne, niektóre leki (wytyczne wymieniają m.in. kortykosteroidy, beta-blokery i część leków przeciwdepresyjnych), alkohol i inne substancje, przesunięty rytm dobowy, a także depresja i zaburzenia lękowe. Dlatego ocena bezsenności zaczyna się od dokładnego wywiadu, a wytyczne zalecają także prowadzenie dzienniczka snu przez co najmniej 1–2 tygodnie. Chodzi o to, żeby nie przeoczyć czegoś, co trzeba leczyć osobno.

Przez lata rozróżniano bezsenność „pierwotną” i „wtórną”, czyli wynikającą z innej choroby. Współczesne klasyfikacje z tego podziału zrezygnowały, bo zabrakło dowodów, że bezsenność wynika wprost z innej choroby i mija po jej wyleczeniu (Riemann i wsp., 2023). Nawet jeśli bezsenność zaczęła się od bólu, depresji albo stresującego okresu w pracy, z czasem może zacząć podtrzymywać się sama. Wtedy leczenie samej przyczyny nie zawsze wystarcza. Jak dochodzi do takiego podtrzymywania, opisuje model, któremu poświęcam kolejną część.

Dlaczego bezsenność się utrwala

Allison Harvey (2002) zaproponowała model poznawczy, który dobrze tłumaczy, dlaczego problemy ze snem mogą trwać, choć to, co je wywołało, dawno minęło, i dlaczego próby „naprawienia” snu często go pogarszają.

Punktem wyjścia jest nadmierna, negatywnie zabarwiona aktywność umysłowa: zamartwianie się tym, że sen nie przyjdzie, i tym, jak wypadnie następny dzień. Takie myśli pobudzają organizm i wywołują niepokój. Pobudzony i zaniepokojony człowiek zaczyna wypatrywać sygnałów zagrożenia. Sprawdza zegarek, nasłuchuje bicia serca, rano bada, jak bardzo jest zmęczony. Uwaga nastawiona na zagrożenie znajduje go więcej, niż jest w rzeczywistości, więc osoba z bezsennością często ocenia swój sen jako krótszy i gorszy, niż wynikałoby z pomiaru. To poczucie deficytu dostarcza nowych powodów do zamartwiania się i koło się zamyka.

Pętlę wzmacniają dwa dodatkowe elementy. Pierwszy to przekonania o śnie, na przykład że bez ośmiu godzin snu następny dzień jest stracony albo że bezsenność na pewno zniszczy zdrowie. Drugi to zachowania zabezpieczające, czyli wszystko, co ktoś robi, żeby zapobiec katastrofie: próby całkowitego zatrzymania myśli, alkohol „na sen”, odwoływanie spotkań, drzemki, „oszczędzanie się” w ciągu dnia (Harvey, 2002). Dają chwilową ulgę, ale nie pozwalają się przekonać, że po gorszej nocy dzień da się przeżyć. Ta sama pętla działa w ciągu dnia: zmęczenie jest odczytywane jako dowód, że noc była katastrofą, co podnosi stawkę przed następną nocą.

W modelu Harvey ten proces może w końcu doprowadzić do rzeczywistego niedoboru snu. Obawy osoby z bezsennością nie są więc wymyślone. Problem polega na tym, że ich skala i sposoby radzenia sobie z nimi pomagają bezsenności przetrwać.

Zamartwianie się nakręca pobudzenie, pobudzenie wyostrza uwagę na sygnały zagrożenia, a wypatrywanie ich sprawia, że sen wydaje się gorszy, niż jest. To daje nowe powody do zamartwiania się. Przekonania o śnie i zachowania zabezpieczające podtrzymują całą pętlę.

Opracowanie własne na podstawie: Harvey, A. G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy, 40(8), 869–893. Model uproszczony.

Do modelu pasuje kilka obserwacji eksperymentalnych, które opisuje autorka. Osoby z bezsennością i osoby dobrze śpiące, które poproszono o obserwowanie zegara przed snem, zasypiały dłużej i bardziej się zamartwiały niż te, które zegara nie obserwowały. Poproszone o tłumienie myśli zgłaszały dłuższe zasypianie i gorszą jakość snu (Harvey, 2002). Model powstał jednak z myślą o bezsenności bez współistniejących chorób, a Harvey sama zaznaczała, że wiele założonych w nim zależności przyczynowych trzeba jeszcze sprawdzić. Traktuję go więc jako użyteczną mapę, a nie dowód na to, że każda bezsenność działa w ten sam sposób.

Czym jest CBT-I i co zmienia

CBT-I to ustrukturyzowana, krótka terapia, zwykle od 4 do 8 spotkań (Mitchell i wsp., 2012; Riemann i wsp., 2023). Nie skupia się na szukaniu źródeł bezsenności w przeszłości, tylko na zmianie tego, co ją podtrzymuje teraz. Pracuje się na dzienniczku snu. Pacjent zapisuje, kiedy kładzie się do łóżka, jak długo zasypia, ile razy się budzi i kiedy wstaje, a na tej podstawie planuje się kolejne kroki.

Najłatwiej zrozumieć CBT-I, patrząc, na co działa każda z jej części. Edinger i Means (2005) uporządkowali czynniki podtrzymujące bezsenność i dopasowali do nich poszczególne techniki. Spędzanie w łóżku dużo więcej czasu, niż się śpi, i drzemki w ciągu dnia osłabiają naturalną potrzebę snu, która narasta w ciągu dnia. Nieregularne pory wstawania rozregulowują rytm dobowy. Łóżko, w którym miesiącami leżało się bez snu, zaczyna kojarzyć się z czuwaniem i napięciem. Do tego dochodzą przekonania o śnie i nawyki, które go utrudniają.

Każdy element terapii ma swój cel. Ograniczanie czasu w łóżku i kontrola bodźców działają na więcej niż jeden czynnik.

Opracowanie własne na podstawie: Edinger, J. D., i Means, M. K. (2005). Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia. Clinical Psychology Review, 25(5), 539–558.

Ograniczanie czasu w łóżku (w literaturze: terapia restrykcji snu) działa na osłabioną potrzebę snu i rozregulowany rytm. Brzmi paradoksalnie, bo osoba, która za mało śpi, ma spędzać w łóżku mniej czasu. Jeśli ktoś spędza w łóżku osiem godzin, ale śpi pięć, pozostałe trzy godziny mogą sprzyjać utrwalaniu skojarzenia łóżka z czuwaniem. Terapeuta na podstawie dzienniczka ustala okno snu zbliżone do tego, ile osoba faktycznie śpi, a potem stopniowo je wydłuża, gdy sen staje się bardziej zwarty. Krótsze okno zwiększa presję snu, przez co łatwiej zasnąć i rzadziej budzić się w nocy. Celowo nie podaję tu godzin ani zasad zmiany okna. Tę technikę ustawia się indywidualnie i monitoruje, a jak pokazuję niżej, nie każdy może ją stosować.

Kontrola bodźców ma odbudować skojarzenie łóżka ze snem i ustabilizować rytm dobowy. Łóżko służy do spania (i seksu), wstaje się o stałej porze niezależnie od tego, jak minęła noc, a gdy sen długo nie przychodzi, wychodzi się z łóżka i wraca, kiedy pojawi się senność (Edinger i Means, 2005).

Praca poznawcza dotyczy przekonań o śnie i jego skutkach, katastroficznych prognoz na następny dzień oraz monitorowania i zachowań zabezpieczających, czyli elementów modelu Harvey. Zmniejszenie dysfunkcyjnych przekonań o śnie wiązało się w badaniach z lepszym wynikiem leczenia, także w obserwacji po dwóch latach (Edinger i Means, 2005).

Relaksacja obniża pobudzenie, a psychoedukacja tłumaczy, jak działa regulacja snu, a więc np. dlaczego po gorszej nocy następna bywa lepsza (Riemann i wsp., 2023).

Najsilniejsze dane dotyczą części behawioralnej. Według sieciowej metaanalizy omawianej w wytycznych europejskich najskuteczniejszymi składnikami CBT-I są ograniczanie czasu w łóżku i kontrola bodźców (Riemann i wsp., 2023). To zarazem elementy najbardziej wymagające. Edinger i Means (2005) przytaczają badania, w których ograniczanie czasu w łóżku pacjenci lubili najmniej i stosowali najrzadziej, a przestrzeganie właśnie tych dwóch technik najsilniej wiązało się z poprawą snu.

Czy CBT-I jest bezpieczna

Dla większości osób tak, ale ma działania niepożądane i przeciwwskazania. Wytyczne amerykańskie opisują zmęczenie i senność w ciągu dnia, rozdrażnienie i kłopoty z koncentracją na początku leczenia, które zwykle ustępują do jego końca (Edinger i wsp., 2021).

Jak duże mogą być te przejściowe trudności, pokazało badanie Kyle'a i współpracowników (2014). Autorzy zwrócili uwagę, że w badaniach nad leczeniem psychologicznym działań niepożądanych prawie nigdy systematycznie nie rejestrowano ani nie raportowano, i sprawdzili je dla ograniczania czasu w łóżku. U 15 osób, które ukończyły czterotygodniowy program, sen mierzony w laboratorium (polisomnografia) skrócił się na początku o około półtorej godziny, a po trzech tygodniach wciąż był o ponad godzinę krótszy niż przed leczeniem. W pierwszych tygodniach wzrosła senność w ciągu dnia i pogorszyła się czujność w teście czasu reakcji. Po trzech miesiącach te wskaźniki wróciły do poziomu sprzed terapii, a nasilenie bezsenności spadło z poziomu umiarkowanego do wartości poniżej progu zaburzenia. Badanie było małe i nie miało grupy kontrolnej, ale dobrze pokazuje, czego można się spodziewać w pierwszych tygodniach. Mitchell i wsp. (2012) dodają, że przejściowa senność i krótszy sen bywają dla części osób powodem rezygnacji z terapii, a poprawa pojawia się zwykle dopiero po 3–4 tygodniach.

Wytyczne amerykańskie wskazują też sytuacje, w których ograniczanie czasu w łóżku może być przeciwwskazane albo wymaga szczególnej ostrożności: praca wymagająca stałej czujności (np. zawodowi kierowcy, operatorzy maszyn), skłonność do manii lub hipomanii, źle kontrolowana padaczka oraz nadmierna senność w ciągu dnia. Kontrolę bodźców trzeba dostosować u osób z ryzykiem upadków, problemami z poruszaniem się lub przyjmujących leki nasenne, bo wiąże się z nocnym wstawaniem z łóżka (Edinger i wsp., 2021).

To jeden z powodów, dla których nie opisuję protokołu krok po kroku. Ta sama technika, która jednej osobie pomoże, u innej będzie wymagała łagodniejszej wersji, a u jeszcze innej nie powinna być stosowana.

Higiena snu to jeszcze nie terapia

Większość osób, które źle śpią, zna zalecenia: nie pić kawy po południu, odłożyć telefon, wywietrzyć sypialnię, kłaść się o stałej porze. To higiena snu. Jest częścią CBT-I, ale sama nie jest leczeniem przewlekłej bezsenności. Wytyczne amerykańskie wydają warunkową rekomendację przeciwko stosowaniu jej jako jedynej metody (Edinger i wsp., 2021), a europejskie stwierdzają, że samodzielnie nie stanowi leczenia opartego na dowodach. W badaniach klinicznych higiena snu bywa wręcz używana jako warunek porównawczy, coś w rodzaju placebo (Riemann i wsp., 2023).

Autorzy wytycznych europejskich podają prawdopodobne wyjaśnienie: większość osób z bezsennością te zasady już zna, więc ich powtarzanie niewiele zmienia. Dodają też obserwację, która dobrze łączy się z modelem Harvey. Zasady higieny snu mogą zacząć pełnić funkcję zachowań zabezpieczających i podnosić poczucie zagrożenia, że sen się nie uda (Riemann i wsp., 2023). Jeśli ktoś skrupulatnie przestrzega listy wieczornych rytuałów, bo boi się, że jedno odstępstwo zrujnuje noc, sen staje się jeszcze ważniejszym i bardziej pilnowanym zadaniem.

W badaniach przytaczanych przez Edingera i Means (2005) higiena snu była najchętniej stosowanym elementem terapii, a jej przestrzeganie nie wiązało się z wynikiem leczenia.

Co pokazują badania

Większość danych o CBT-I pochodzi z badań, w których uczestników losowo przydziela się do terapii albo do grupy porównawczej, oraz z metaanaliz, które łączą wyniki wielu takich badań. Gdy piszę „w porównaniu z grupami kontrolnymi”, chodzi o poprawę ponad to, co zmieniło się w grupie porównawczej, np. u osób czekających na terapię, otrzymujących tylko porady dotyczące snu albo terapię pozorną. Wyniki podaję głównie w minutach i punktach procentowych. Metaanalizy często opisują je też tzw. wielkością efektu, czyli miarą bez jednostek. Te wartości podaję w podpisach wykresów.

Jak duża jest poprawa

Najlepiej odpowiada na to metaanaliza Trauera i współpracowników (2015), która objęła 20 badań i 1162 dorosłe osoby z przewlekłą bezsennością. Autorzy nie włączali badań prowadzonych specjalnie wśród osób z chorobami somatycznymi, zaburzeniami psychicznymi lub innymi zaburzeniami snu. Same badania zwykle też wykluczały takie osoby: 19 z 20 nie przyjmowało osób z zaburzeniami psychicznymi lub innymi zaburzeniami snu, a 17 także osób z chorobami somatycznymi. Część wykluczała każdą taką chorobę, a część tylko choroby ciężkie, niestabilne lub wymagające leczenia. Wyniki dotyczą więc przede wszystkim osób bez chorób współistniejących albo z chorobami łagodnymi i stabilnymi. Badania z udziałem osób z innymi chorobami opisuję w części „Gdy bezsenności towarzyszy inna choroba”. We wszystkich badaniach CBT-I prowadzono na żywo i obejmowała co najmniej trzy elementy.

Dla wielu osób zasypianie krótsze o blisko 20 minut i niespełna pół godziny mniej leżenia w nocy bez snu to odczuwalna zmiana. To jednak średnie: u jednych poprawa jest większa, u innych mniejsza. Autorzy zwrócili też uwagę na jakość danych. Tylko jedno z włączonych badań miało niskie ryzyko błędu we wszystkich ocenianych obszarach. Żadne badanie nie zgłosiło szkód u uczestników leczonych CBT-I, ale tylko pięć wprost podało, że terapia ich nie spowodowała. Brak takiej informacji w pozostałych badaniach nie dowodzi, że szkód nie było.

Średnia różnica między osobami po CBT-I a grupami kontrolnymi tuż po zakończeniu terapii. Słupek to wynik średni, kreska to 95-procentowy przedział ufności, który pokazuje, jak dokładnie oszacowano wynik. Przedział dla całkowitego czasu snu obejmuje zero, więc tej różnicy nie można uznać za pewną. Oś minut zaczyna się od −5, aby pokazać cały ten przedział.

Opracowanie własne na podstawie: Trauer, J. M. i wsp. (2015), metaanaliza 20 badań (1162 osoby). Zasypianie 19,0 min (95% CI 14,1–23,9); czuwanie w nocy 26,0 min (15,5–36,5); całkowity czas snu 7,6 min (−0,5–15,7); efektywność snu 9,9 p.p. (8,1–11,7).

Część poprawy mogłaby wynikać z samego kontaktu z terapeutą i nadziei na zmianę. Sprawdzało to jedno z lepiej kontrolowanych badań, które porównało CBT z samą relaksacją i z terapią pozorną, przygotowaną tak, by wyglądała wiarygodnie. Czuwanie w nocy, według dzienniczków, skróciło się o 54% po CBT, o 16% po relaksacji i o 12% po terapii pozornej (Edinger i wsp., 2001). W badaniu snu w laboratorium poprawa po CBT była skromniejsza, a badanie objęło 75 starannie dobranych osób. Wynik przemawia za tym, że CBT-I działa ponad samą uwagę terapeuty, ale nie zamyka tej kwestii.

Czy terapia wydłuża sen

Niewiele i nie od razu. CBT-I najpierw sprawia, że sen jest bardziej ciągły: krócej się zasypia i mniej leży bez snu w nocy. Całkowity czas snu w metaanalizie Trauera i wsp. (2015) nie wydłużył się istotnie. W badaniu Morina i wsp. (2009) sama CBT po sześciu tygodniach nie wydłużyła snu zapisywanego w dzienniczkach, a w badaniu w laboratorium skróciła go średnio o 26 minut, mimo wyraźnej poprawy pozostałych wskaźników. Wynika to m.in. z ograniczania czasu w łóżku na początku terapii. Morin i wsp. (2006) opisują badania, w których czas snu spadał na początku i rósł w obserwacji odległej.

Dla osoby, która zaczyna terapię, to ważna informacja. Brak przyrostu godzin snu w pierwszych tygodniach nie oznacza, że terapia nie działa.

Czy efekty utrzymują się po zakończeniu terapii

Częściowo. Rok po terapii osoby leczone nadal wypadają lepiej niż grupy kontrolne, ale ta przewaga jest wyraźnie mniejsza niż po trzech miesiącach. Leki nasenne według wytycznych europejskich działają objawowo i po ich odstawieniu objawy zwykle wracają (Riemann i wsp., 2023). Od psychoterapii oczekuje się, że poprawa zostanie po jej zakończeniu. Najdokładniej sprawdzili to van der Zweerde i wsp. (2019), którzy przeanalizowali 29 badań z obserwacją po 3, 6 i 12 miesiącach od końca terapii. Grupami porównawczymi były w nich m.in. lista oczekujących, brak leczenia, zwykła opieka, placebo lub minimalna interwencja.

W nasileniu bezsenności przewaga osób leczonych nad grupami kontrolnymi była wyraźna po trzech miesiącach, mniejsza po sześciu i niewielka po roku. Dla efektywności snu i czasu zasypiania efekty po trzech miesiącach były mniejsze niż dla nasilenia bezsenności, ale po roku nie spadły poniżej poziomu z szóstego miesiąca. Całkowity czas snu w żadnym momencie nie różnił się istotnie od grup kontrolnych. Wynik dla nasilenia bezsenności po roku opiera się na zaledwie czterech porównaniach, więc jest najmniej pewny.

Wykres pokazuje różnicę między osobami po terapii a grupami kontrolnymi, a nie stan samych osób leczonych. Mniejsza wartość oznacza mniejszą różnicę między grupami. Może wynikać z poprawy w grupach kontrolnych, z niewielkiego powrotu objawów u osób leczonych albo z obu tych przyczyn. Wielkość efektu (g Hedgesa) wyraża różnicę między grupami bez jednostek pomiaru. Autorzy uznali wartości powyżej 0,56 za efekt duży. Według częściej stosowanych progów Cohena (0,2, 0,5 i 0,8) wynik 0,64 to efekt średni.

Opracowanie własne na podstawie: van der Zweerde, T. i wsp. (2019), tabela 2. Nasilenie bezsenności (ISI): 0,64 (95% CI 0,42–0,86), 0,40 (0,23–0,56), 0,25 (0,05–0,46). Efektywność snu: 0,51 (0,34–0,69), 0,32 (0,17–0,47), 0,35 (0,21–0,49). Całkowity czas snu nie różnił się istotnie w żadnym punkcie.

Autorzy rozważają trzy wyjaśnienia tego, że przewaga maleje. Po pierwsze, osoby z grup kontrolnych z czasem zaczynają spać nieco lepiej, prawdopodobnie dlatego, że szukają leczenia gdzie indziej. Po drugie, u osób leczonych objawy średnio trochę wracają, bo zmiany zachowań trudno utrzymać. Po trzecie, badania z długą obserwacją mogą nie być w pełni reprezentatywne dla wszystkich badań nad CBT-I. Autorzy uważają, że wynik najpewniej łączy te trzy czynniki, a dane nie pozwalają ustalić, który przeważa (van der Zweerde i wsp., 2019).

Mniejsza przewaga nad grupą kontrolną nie oznacza więc, że osoby leczone wracają do stanu sprzed terapii. Część różnicy znika, bo poprawia się grupa porównawcza. Dane pokazują jednak także niewielki powrót objawów u osób leczonych, dlatego autorzy proponują mocniej akcentować w terapii zapobieganie nawrotom, np. przez dodatkową sesję po pół roku.

Jaka jest szansa na wyraźną poprawę

Średnie mówią, o ile poprawia się grupa. Ktoś, kto rozważa terapię, chce raczej wiedzieć, jaka jest szansa, że poprawi się właśnie jemu, a nawet że przestanie spełniać kryteria bezsenności. Na to odpowiadają dwa wskaźniki: odpowiedź na leczenie, czyli wyraźna poprawa, i remisja, czyli spadek objawów poniżej progu zaburzenia.

Morin i wsp. (2009) objęli badaniem 160 dorosłych z przewlekłą bezsennością. Ponad połowa miała choroby somatyczne, a 15% zaburzenia psychiczne. Uczestnicy przeszli sześć cotygodniowych sesji grupowej CBT, samej albo z dodatkiem zolpidemu. Po sześciu tygodniach wyraźnie poprawiło się 59,5% osób leczonych samą CBT, a 39,2% osiągnęło remisję. W całej próbie, niezależnie od wariantu leczenia, odsetek remisji wzrósł do 51% po kolejnych sześciu miesiącach leczenia podtrzymującego. Wu i wsp. (2015) policzyli remisję w 22 badaniach z udziałem osób, u których bezsenność współistniała z innymi chorobami. Po terapii w remisji było 36% osób leczonych CBT-I i 17% osób z grup porównawczych.

Wyraźnej poprawy doświadczało więc około trzech piątych uczestników badania Morina i wsp., a pełną remisję w obu analizach osiągało od około jednej trzeciej do połowy osób. Morin i wsp. (2006) zauważają, że wiele osób, które dobrze odpowiedziały na leczenie, zatrzymuje się na pewnym poziomie z resztkowymi objawami i pozostaje narażona na nawrót. Realistyczne oczekiwanie to więc duża szansa na wyraźną poprawę i mniejsza na całkowite ustąpienie bezsenności.

CBT-I a leki nasenne

Zestawienie terapii z lekami łatwo sprowadzić do hasła „terapia dobra, leki złe”. Badania nie dają podstaw do takiego uproszczenia. Leki nasenne to różne grupy substancji o różnym działaniu i profilu ryzyka, a badań porównujących je bezpośrednio z CBT-I jest mało, były niewielkie i dotyczyły głównie benzodiazepin oraz leków z tzw. grupy Z (zolpidem, zopiklon). Tabela na końcu tej części zestawia obie formy leczenia, a tekst wyjaśnia, skąd biorą się różnice.

Co działa szybciej

Leki. Leki nasenne mogą przynosić poprawę już w pierwszych nocach stosowania (Morin i wsp., 2009). Poprawa po CBT-I pojawia się zwykle po 3–4 tygodniach, a pierwsze tygodnie bywają trudniejsze niż przed terapią (Mitchell i wsp., 2012).

Jak wypadają wyniki krótkoterminowe

Podobnie, z różnicami w szczegółach. Smith i wsp. (2002) zestawili 21 badań nad lekami z grupy benzodiazepin i leków Z oraz nad terapią behawioralną. Ogólna skala poprawy tuż po leczeniu była podobna. Terapia wyraźniej skracała zasypianie. Leki wydłużały całkowity czas snu nieco bardziej (o 12% wobec 6%), ale ta różnica nie była istotna statystycznie. Było to jednak porównanie „przed i po” w osobnych badaniach, bez losowego przydziału do leczenia, a leczenie lekami trwało średnio około 2 tygodni, terapia około 5.

Przegląd badań bezpośrednio porównujących oba sposoby leczenia dał niejednoznaczny obraz. Wobec benzodiazepin dowody były bardzo słabe: w jednym badaniu temazepam okazał się skuteczniejszy, w innym nie było różnicy. Autorzy przeglądu uznali, że w krótkim okresie benzodiazepiny mogą działać lepiej niż CBT-I, ale pewność tego wniosku oceniono jako bardzo niską. Wobec zolpidemu i zopiklonu dowody z dwóch badań, ocenione jako umiarkowanej jakości, przemawiały za CBT-I (Mitchell i wsp., 2012). W jednym z tych badań, u 46 osób w wieku 55 lat i starszych, CBT zmniejszyła całkowity czas czuwania w nocy o 52%, a zopiklon o 4%, wobec 16% w grupie placebo. Zopiklon w większości pomiarów nie różnił się od placebo (Sivertsen i wsp., 2006). Grupy były jednak małe, tuż po leczeniu w dzienniczkach snu różnic między nimi nie było, a autorzy zalecają ostrożność w przenoszeniu wyników na inne leki.

Niemiecka analiza pięciu badań porównujących CBT-I z benzodiazepinami i lekami Z, przytaczana w wytycznych europejskich, również nie dała jednoznacznej odpowiedzi: w części wskaźników lepsza była terapia, w części leki, a jakość dowodów oceniono jako niską (Riemann i wsp., 2023). Obecne badania nie pozwalają więc stwierdzić, że w krótkim czasie któraś z tych metod działa wyraźnie lepiej.

Co zostaje po zakończeniu leczenia

Tu różnica jest najwyraźniejsza. W badaniach, które sprawdzały wyniki od 6 do 24 miesięcy po leczeniu, wyniki dotyczące efektywności snu konsekwentnie przemawiały za CBT-I. Dowody oceniono jako umiarkowane w porównaniu z benzodiazepinami i niskiej jakości w porównaniu z lekami Z, bo tych badań było mniej (Mitchell i wsp., 2012). W jednym z badań przeglądu grupa leczona temazepamem miała w kolejnych dwóch latach gorsze wyniki niż tuż po leczeniu. Wytyczne europejskie opisują wszystkie leki nasenne jako leczenie objawowe, po którego odstawieniu objawy zwykle wracają (Riemann i wsp., 2023). Efekty CBT-I utrzymują się dłużej, choć, jak pokazałem wyżej, ich przewaga nad grupami kontrolnymi z czasem maleje.

Ryzyka i działania niepożądane

Wytyczne europejskie (Riemann i wsp., 2023) oceniają poszczególne grupy leków osobno:

• Benzodiazepiny i leki Z są skuteczne w krótkim leczeniu, do 4 tygodni. Wśród ryzyk wytyczne wymieniają tolerancję i uzależnienie, splątanie w nocy, upadki, zaburzenia pamięci, senność następnego dnia utrudniającą np. prowadzenie samochodu oraz nasilenie bezsenności po odstawieniu.
• Niskie dawki przeciwdepresyjnych leków o działaniu nasennym można rozważyć krótkoterminowo, przy starannej ocenie przeciwwskazań. To stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi, a danych jest niewiele.
• Antagoniści receptorów oreksynowych (np. daridoreksant) mogą być stosowani do 3 miesięcy, a dłużej w wybranych przypadkach.
• Melatonina o przedłużonym uwalnianiu może być rozważana u osób po 55. roku życia, do 3 miesięcy. Zwykła melatonina, także kupowana bez recepty, nie jest skuteczna w leczeniu bezsenności, chyba że w grę wchodzą zaburzenia rytmu dobowego.
• Leki przeciwhistaminowe, przeciwpsychotyczne i preparaty ziołowe nie są zalecane w leczeniu bezsenności.

Porównanie bezpieczeństwa leków i terapii utrudnia to, że w badaniach porównawczych działania niepożądane opisywano zbyt słabo (Mitchell i wsp., 2012). Działania niepożądane CBT-I opisałem wyżej: są przejściowe, ale realne.

Kiedy leki mają sens

Leki mają swoje miejsce. Wytyczne europejskie dopuszczają je, gdy CBT-I nie przynosi poprawy, a o wyborze leczenia lekarz i pacjent powinni decydować wspólnie, po omówieniu korzyści i ryzyka. Autorzy wytycznych zauważają też, że w ostrych sytuacjach, np. w szpitalu przed poważnym zabiegiem, szybko działający lek może być bardzo pomocny. W niektórych przypadkach, po indywidualnej ocenie, dopuszczają też dłuższe stosowanie, najlepiej doraźne (Riemann i wsp., 2023).

Co daje połączenie terapii i leków

Morin i wsp. (2009) sprawdzili, co się dzieje, gdy terapię łączy się z zolpidemem. Dodanie leku w pierwszych sześciu tygodniach dało nieco dłuższy sen (o około 16 minut według dzienniczków), ale nie zmieniło odsetka osób, które wyraźnie się poprawiły lub osiągnęły remisję. Najlepsze wyniki odległe miały osoby, które zaczęły od terapii z lekiem, a potem kontynuowały samą terapię po odstawieniu leku. Po sześciu miesiącach obserwacji w remisji było 68% z nich, wobec 42% w grupie, która dalej przyjmowała zolpidem doraźnie. To jednak małe podgrupy (po około 30 osób), a lek odstawiano w ramach zaplanowanego badania, pod nadzorem zespołu badawczego.

Wytyczne europejskie przytaczają też nowsze badanie Morina i wsp. (2020) z leczeniem sekwencyjnym. Najwięcej osób poprawiło się i osiągnęło remisję po roku, gdy zaczynano od terapii behawioralnej, a zolpidem dodawano w drugim kroku. Mimo to remisję osiągnęła tylko około połowa uczestników. Autorzy wytycznych podkreślają, że wciąż nie wiadomo, czy przed rozpoczęciem CBT-I lepiej odstawić leki i u kogo połączenie obu metod działa lepiej (za: Riemann i wsp., 2023). Na podstawie obecnych badań nie da się więc wskazać jednej najlepszej kolejności leczenia.

Pytanie	CBT-I	Benzodiazepiny i leki Z	Inne leki
Na co działa	Na czynniki podtrzymujące bezsenność	Na objawy	Na objawy, różnie zależnie od grupy
Kiedy widać efekt	Zwykle po 3–4 tygodniach	Poprawa możliwa już w pierwszych nocach	Zależnie od leku
Wyniki krótkoterminowe	Zbliżone do leków; bez jednoznacznej przewagi żadnej metody	Podobne do terapii; nieco większy przyrost czasu snu, ale różnica nieistotna statystycznie	Brak bezpośrednich porównań z CBT-I
Co po zakończeniu	Przewaga nad grupami kontrolnymi utrzymuje się, ale maleje w ciągu roku	Objawy zwykle wracają po odstawieniu	Brak wystarczających danych długoterminowych
Zalecany czas	Krótka terapia, zwykle 4–8 spotkań	Do 4 tygodni, dłużej tylko po indywidualnej ocenie	Antagoniści oreksyny do 3 miesięcy; melatonina o przedłużonym uwalnianiu po 55. r.ż. do 3 miesięcy
Działania niepożądane	Przejściowa senność, zmęczenie, rozdrażnienie na początku	Tolerancja, uzależnienie, upadki, zaburzenia pamięci, senność następnego dnia	Zależnie od grupy; leki przeciwhistaminowe i przeciwpsychotyczne niezalecane
Kiedy ostrożnie	Praca wymagająca czujności, skłonność do manii, padaczka, nadmierna senność w dzień	Ryzyko upadków, prowadzenie pojazdów, ryzyko uzależnienia	Wymaga oceny lekarza

Tabela upraszcza dane. Porównania krótkoterminowe opierają się na nielicznych badaniach, a jakość dowodów oceniano od umiarkowanej do bardzo niskiej. Tabela nie zastępuje rozmowy z lekarzem i nie jest podstawą do zmiany leczenia.

Źródła: Riemann i wsp. (2023); Edinger i wsp. (2021); Morin i wsp. (2009); Mitchell i wsp. (2012); Smith i wsp. (2002); van der Zweerde i wsp. (2019).

Od czego zależy wynik

Gdy bezsenności towarzyszy inna choroba

CBT-I pomaga także wtedy, gdy bezsenność współistnieje z depresją, bólem czy chorobą nowotworową. Wu i wsp. (2015) zebrali 37 badań z udziałem 2189 takich osób, m.in. z depresją, PTSD, uzależnieniem od alkoholu, nowotworami i bólem przewlekłym. Poprawa snu była umiarkowana do dużej, z wyjątkiem całkowitego czasu snu, który zmienił się niewiele. Rodzaj współistniejącej choroby nie wpływał istotnie na wyniki dotyczące snu. W badaniu Morina i wsp. (2009) obecność chorób somatycznych lub psychicznych również nie zmieniała odpowiedzi na leczenie.

Ostrożniej trzeba mówić o wpływie CBT-I na samą współistniejącą chorobę. W metaanalizie Wu i wsp. (2015) objawy innych zaburzeń zmniejszyły się w małym do umiarkowanego stopniu, a po uwzględnieniu możliwego pominięcia nieopublikowanych badań efekt okazał się bardzo mały. Był wyraźniejszy przy zaburzeniach psychicznych niż przy chorobach somatycznych. CBT-I nie zastępuje więc leczenia depresji czy bólu, choć może przynieść pewną poprawę także w tym zakresie.

Wytyczne europejskie opisują dobre wyniki CBT-I przy depresji, PTSD, uzależnieniu od alkoholu, bólu przewlekłym, chorobie nowotworowej, szumach usznych, bezdechu sennym i chorobach neurologicznych. Przy chorobie afektywnej dwubiegunowej i zaburzeniach psychotycznych danych jest za mało (Riemann i wsp., 2023), a przy skłonności do manii i padaczce ograniczanie czasu w łóżku wymaga szczególnej ostrożności (Edinger i wsp., 2021). Kolejność leczenia bezsenności i choroby współistniejącej ustala się indywidualnie (Riemann i wsp., 2023).

Czy można skorzystać z terapii online

Może pomóc, ale forma ma znaczenie. Wytyczne europejskie dopuszczają CBT-I prowadzoną na żywo albo cyfrowo (Riemann i wsp., 2023). Według przytaczanej tam sieciowej metaanalizy najsilniejsze efekty dawały terapia indywidualna i grupowa na żywo, sesje z terapeutą przez telefon lub wideo oraz samopomoc z książki lub broszury ze wsparciem terapeuty. Programy cyfrowe dawały efekty średnie, nieco lepsze, gdy uczestnik miał kontakt z terapeutą, a aplikacje na smartfona nie różniły się istotnie od grup kontrolnych. Autorzy wytycznych zaznaczają, że dopiero kolejne badania pokażą, czy terapia cyfrowa jest naprawdę równoważna terapii na żywo.

Wytyczne przytaczają też niemiecki raport, który objął pięć badań bezpośrednio porównujących obie formy: CBT-I prowadzona w tradycyjny sposób zmniejszała nasilenie bezsenności bardziej niż programy internetowe i mobilne, zarówno tuż po terapii, jak i w późniejszych pomiarach. Jakość tych dowodów oceniono jako umiarkowaną (Riemann i wsp., 2023).

W programach całkowicie zautomatyzowanych, bez kontaktu z człowiekiem, odsetek rezygnacji bywał wysoki, w części badań przekraczał 50%. Przy bezsenności współistniejącej z innymi zaburzeniami, zwłaszcza z ciężkimi ostrymi zaburzeniami psychicznymi, wytyczne zalecają ostrożność wobec form cyfrowych (Riemann i wsp., 2023).

Ho i wsp. (2015) przeanalizowali 20 badań z udziałem 2411 osób, w których stosowano CBT-I w formie samopomocy: broszury i książki, nagrania audio i wideo albo programy internetowe. W porównaniu z listą oczekujących, zwykłą opieką lub brakiem leczenia poprawa była wyraźna, zwłaszcza w efektywności snu i czasie zasypiania. Zmniejszyły się też objawy depresji i lęku. Z samopomocy rezygnowało 14,5% uczestników, podobnie jak z terapii prowadzonej przez terapeutę (16,7%), a krótkie konsultacje telefoniczne zwiększały efekt. W 17 z 20 badań wykluczano jednak osoby z innymi chorobami, a obserwacja po terapii trwała zwykle 1–3 miesiące. Autorzy uznają samopomoc za skuteczny pierwszy krok leczenia, a tam, gdzie terapia na żywo jest niedostępna lub zbyt droga, za rozwiązanie kompromisowe.

Dostępność ma tu znaczenie. Autorzy wytycznych europejskich piszą, że CBT-I prowadzona na żywo nie jest obecnie dostępna dla wszystkich osób z bezsennością w Europie, i nazywają to dużym problemem opieki zdrowotnej (Riemann i wsp., 2023). Już wcześniej autorzy amerykańscy zwracali uwagę, że przeszkolonych specjalistów jest za mało (Edinger i Means, 2005). Żadna z tych prac nie opisuje osobno sytuacji w Polsce. Morin i wsp. (2006) opisują dwa badania, w których przeszkoleni lekarze podstawowej opieki i pielęgniarki uzyskiwali wyniki porównywalne z terapeutami. Autorzy piszą, że takie rozwiązania prawdopodobnie zwiększają dostępność leczenia, choć nadal ważne jest odpowiednie przeszkolenie prowadzących.

Zaangażowanie i oczekiwania

Wynik zależy też od tego, czy zalecenia są faktycznie wprowadzane. Jak wspomniałem, przestrzeganie ograniczania czasu w łóżku i kontroli bodźców najsilniej wiązało się z poprawą, a to elementy najtrudniejsze do wytrwania. W badaniach zebranych przez Edingera i Means (2005) wiek nie przewidywał odpowiedzi na leczenie w spójny sposób, a silniejsza skłonność do zamartwiania się przed terapią wiązała się z gorszą oceną jakości snu po niej. Wytyczne amerykańskie przypominają, że poprawa przychodzi stopniowo (Edinger i wsp., 2021).

Czego jeszcze nie wiemy

Wytyczne zalecają CBT-I jako pierwszy krok, ale kilka ważnych pytań wciąż nie ma dobrej odpowiedzi.

Jak trwała jest poprawa po więcej niż roku. Badań z długą obserwacją jest niewiele, a im dłuższa obserwacja, tym więcej uczestników z niej wypada (Morin i wsp., 2006; van der Zweerde i wsp., 2019).

Jaka część efektu wynika z samej terapii. Wiele badań porównywało CBT-I z listą oczekujących, czyli z osobami, które nie dostały żadnej pomocy. Uczestnicy zawsze wiedzą, czy chodzą na terapię, więc część różnicy może wynikać z kontaktu z terapeutą i oczekiwań. Wytyczne europejskie zaznaczają, że to może zawyżać efekty CBT-I, choć przytaczają też analizę van Straten i wsp. (2018), według której efekty w badaniach z listą oczekujących i w badaniach z terapią pozorną były porównywalne (za: Riemann i wsp., 2023).

Jak CBT-I wypada wobec nowszych leków. Bezpośrednie porównania dotyczyły głównie benzodiazepin i leków Z (Mitchell i wsp., 2012; Riemann i wsp., 2023). W omawianych źródłach nie ma porównań CBT-I z nowszymi lekami, np. antagonistami receptorów oreksynowych.

Jak często terapia szkodzi. Działania niepożądane CBT-I prawie nie były systematycznie rejestrowane (Kyle i wsp., 2014; Trauer i wsp., 2015). Brak opisanych szkód to nie to samo co dowód ich braku.

Jak pomóc osobom, które nie osiągają remisji. Odsetek pełnych remisji jest umiarkowany, a autorzy przeglądów wskazują potrzebę skuteczniejszych lub dłuższych form leczenia dla osób z resztkowymi objawami (Morin i wsp., 2006; Riemann i wsp., 2023).

Na ile wyniki pasują do każdego pacjenta. Uczestnicy badań byli często starannie dobrani. Część badań wykluczała osoby z innymi chorobami, a np. w badaniu Morina i wsp. (2009) wszyscy uczestnicy byli rasy białej, a mniej niż 10% miało ponad 65 lat. Większość wyników pochodzi też z dzienniczków snu i kwestionariuszy. Nie oznacza to, że poprawa jest „tylko subiektywna”, bo rozpoznanie bezsenności opiera się właśnie na tym, jak człowiek ocenia swój sen i dzień, ale badania snu w laboratorium nie zawsze dawały ten sam obraz (Edinger i wsp., 2001; Sivertsen i wsp., 2006).

Podsumowanie

CBT-I jest jedną z najlepiej przebadanych metod leczenia przewlekłej bezsenności. Wytyczne europejskie zalecają ją jako pierwszy krok, także u osób z innymi chorobami, a amerykańskie wydają dla niej silną rekomendację (Edinger i wsp., 2021; Riemann i wsp., 2023). W badaniach skraca zasypianie i nocne czuwanie oraz poprawia efektywność snu. W badaniu Morina i wsp. (2009) wyraźnie poprawiło się około trzech piątych uczestników, a pełną remisję w omawianych analizach osiągało od około jednej trzeciej do połowy osób. Po zakończeniu terapii osoby leczone nadal wypadają lepiej niż grupy kontrolne, choć ta przewaga z czasem maleje. Całkowity czas snu wydłuża się powoli albo wcale. Początek terapii bywa trudny, a jej najskuteczniejsze elementy wymagają indywidualnego dopasowania i nie u każdego są wskazane.

Leki nasenne działają szybciej i bywają potrzebne, ale według wytycznych ich efekt zwykle nie trwa dłużej niż ich przyjmowanie, a benzodiazepiny i leki Z niosą ryzyko tolerancji i uzależnienia. Decyzję o ich stosowaniu, zmianie albo odstawieniu podejmuje się z lekarzem.

Jeśli bezsenność trwa od miesięcy i odbija się na twoim dniu, dobrym pierwszym krokiem jest rozmowa z lekarzem lub psychoterapeutą. Pozwala wykluczyć inne przyczyny złego snu i ustalić, czy CBT-I jest dla ciebie odpowiednia.

Źródła i literatura naukowa16 pozycji

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing.
2. Edinger, J. D., & Means, M. K. (2005). Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia. Clinical Psychology Review, 25(5), 539–558. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2005.04.003 (otwiera się w nowej karcie)
3. Edinger, J. D., Arnedt, J. T., Bertisch, S. M., Carney, C. E., Harrington, J. J., Lichstein, K. L., Sateia, M. J., Troxel, W. M., Zhou, E. S., Kazmi, U., Heald, J. L., & Martin, J. L. (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2), 255–262. https://doi.org/10.5664/jcsm.8986 (otwiera się w nowej karcie)
4. Edinger, J. D., Wohlgemuth, W. K., Radtke, R. A., Marsh, G. R., & Quillian, R. E. (2001). Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: A randomized controlled trial. JAMA, 285(14), 1856–1864. https://doi.org/10.1001/jama.285.14.1856 (otwiera się w nowej karcie)
5. Harvey, A. G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy, 40(8), 869–893. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(01)00061-4 (otwiera się w nowej karcie)
6. Ho, F. Y.-Y., Chung, K.-F., Yeung, W.-F., Ng, T. H., Kwan, K.-S., Yung, K.-P., & Cheng, S. K. (2015). Self-help cognitive-behavioral therapy for insomnia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Medicine Reviews, 19, 17–28. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2014.06.010 (otwiera się w nowej karcie)
7. Kyle, S. D., Miller, C. B., Rogers, Z., Siriwardena, A. N., MacMahon, K. M., & Espie, C. A. (2014). Sleep restriction therapy for insomnia is associated with reduced objective total sleep time, increased daytime somnolence, and objectively impaired vigilance: Implications for the clinical management of insomnia disorder. Sleep, 37(2), 229–237. https://doi.org/10.5665/sleep.3386 (otwiera się w nowej karcie)
8. Mitchell, M. D., Gehrman, P., Perlis, M., & Umscheid, C. A. (2012). Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: A systematic review. BMC Family Practice, 13, Article 40. https://doi.org/10.1186/1471-2296-13-40 (otwiera się w nowej karcie)
9. Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J. D., Espie, C. A., & Lichstein, K. L. (2006). Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998–2004). Sleep, 29(11), 1398–1414. https://doi.org/10.1093/sleep/29.11.1398 (otwiera się w nowej karcie)
10. Morin, C. M., Vallières, A., Guay, B., Ivers, H., Savard, J., Mérette, C., Bastien, C., & Baillargeon, L. (2009). Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: A randomized controlled trial. JAMA, 301(19), 2005–2015. https://doi.org/10.1001/jama.2009.682 (otwiera się w nowej karcie)
11. Riemann, D., Espie, C. A., Altena, E., Arnardottir, E. S., Baglioni, C., Bassetti, C. L. A., Bastien, C., Berzina, N., Bjorvatn, B., Dikeos, D., Dolenc Groselj, L., Ellis, J. G., Garcia-Borreguero, D., Geoffroy, P. A., Gjerstad, M., Gonçalves, M., Hertenstein, E., Hoedlmoser, K., Hion, T., … Spiegelhalder, K. (2023). The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 32(6), Article e14035. https://doi.org/10.1111/jsr.14035 (otwiera się w nowej karcie)
12. Sivertsen, B., Omvik, S., Pallesen, S., Bjorvatn, B., Havik, O. E., Kvale, G., Nielsen, G. H., & Nordhus, I. H. (2006). Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: A randomized controlled trial. JAMA, 295(24), 2851–2858. https://doi.org/10.1001/jama.295.24.2851 (otwiera się w nowej karcie)
13. Smith, M. T., Perlis, M. L., Park, A., Smith, M. S., Pennington, J., Giles, D. E., & Buysse, D. J. (2002). Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. American Journal of Psychiatry, 159(1), 5–11. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.1.5 (otwiera się w nowej karcie)
14. Trauer, J. M., Qian, M. Y., Doyle, J. S., Rajaratnam, S. M. W., & Cunnington, D. (2015). Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: A systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163(3), 191–204. https://doi.org/10.7326/M14-2841 (otwiera się w nowej karcie)
15. Wu, J. Q., Appleman, E. R., Salazar, R. D., & Ong, J. C. (2015). Cognitive behavioral therapy for insomnia comorbid with psychiatric and medical conditions: A meta-analysis. JAMA Internal Medicine, 175(9), 1461–1472. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.3006 (otwiera się w nowej karcie)
16. van der Zweerde, T., Bisdounis, L., Kyle, S. D., Lancee, J., & van Straten, A. (2019). Cognitive behavioral therapy for insomnia: A meta-analysis of long-term effects in controlled studies. Sleep Medicine Reviews, 48, Article 101208. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2019.08.002 (otwiera się w nowej karcie)